Авторы:
Волков, Виолен Степанович
Поздняков, Ю.М.
Резюме
В своей клинической практике кроме классических соматических болезней врач нередко встречается с функциональными заболеваниями внутренних органов и функциональными синдромами, которые могут имитировать органическую патологию, в том числе и неотложные состояния. Функциональная патология, встречаясь в чистом виде или наслаиваясь на органическое заболевание, значительно осложняет диагностическую ситуацию. Среди пациентов, обращающихся к врачу-терапевту, работающему в поликлинике, 25–30% составляют больные, имеющие функциональную патологию различной степени выраженности. Наиболее часто функциональная патология проявляется жалобами кардиологического и гастроэнтерологического профиля. Например, среди больных, вызывающих врача «скорой помощи» по весьма распространенной формуле «плохо с сердцем», большинство составляют пациенты с функциональной патологией, как правило, остро проявившимся симпа-то-адреналовым кризом. Углубленное обследование нами больных, которые иногда в течение нескольких лет лечились в поликлинике по поводу стенокардии, показало, что в 1/3 случаев указанного заболевания нет и в основе их страданий лежит функциональная патология. Нередко в клинической картине соматических заболеваний присутствуют функциональные нарушения, что придает болезни определенные черты, затрудняет диагностику и лечение основного заболевания, существенно осложняет реабилитацию [1, 2]. Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда и признанных стойко нетрудоспособными, значительно чаще встречаются различные функциональные нарушения, чем среди пациентов, вернувшихся к труду. Специально проведенные нами исследования показали, что именно функциональная патология у больных, получивших группу инвалидности, явилась основной причиной признания их стойко нетрудоспособными, то есть она привела к неправильным выводам при экспертизе. Нет сомнений в том, что врач должен уметь диагностировать функциональную патологию, своевременно распознавать ее разнообразные псевдосоматические проявления, назначать адекватное лечение [3]. Однако необходимо отметить, что, пожалуй, нет другого отдела внутренней медицины, где наблюдалась бы такое разнообразие терминологии и отсутствие согласия в понимании патогенеза функциональной патологии. В настоящее время в специальной литературе описывается достаточно много заболеваний и отдельных синдромов, в основе которых лежат функциональные нарушения деятельности внутренних органов. Это прежде всего нейроциркуляторная дистония с ее различными вариантами, климактерическая или дисгормональная кардиопатия, синдром Да Коста, кардионевроз, вегетоневроз, дискинезия толстого кишечника (синдром раздраженной кишки). Описаны различные клинические формы функциональной патологии желудка и пищевода. К функциональным расстройствам относят также гипервентиляционный синдром, синдром постгриппозной астении, синдром полиостеомиалгии, синдром раздраженного мочевого пузыря и др. Когда речь идет о кардиальной патологии, то врач должен всегда уметь отграничить боль в области сердца, имеющую органическую природу, от той, которая носит функциональный (психогенный, невротический) характер. Основные клинические проявлениия невротической боли в области сердца (кардиалгии) сводятся к следующему. Локализация болей в области сердца функционального генеза наиболее часто связана с зоной проекции на кожу верхушки сердца и реже – прекар-диальной областью. У одних больных наблюдается «миграция» болей, в то время как у других они имеют устойчивую локализацию. Характер болевых ощущений весьма разнообразен. В основном это ноющие, колющие, давящие, жгучие, сжимающие или пульсирующие боли. Ряд пациентов испытывает дискомфорт в предсердной области и неприятное ощущение – «чувство страха». Характер течения болей чаще всего является волнообразным. Для них не характерно исчезновение после прекращение физической нагрузки или под действием нитроглицерина. Кардиалгии невротического (психогенного) генеза успешно редуцируются приемом валидола или других седативных средств. Длительность болей. Боли в области сердца чаще всего продолжительные, хотя могут встречаться и кратковременные. При детальном расспросе нередко выявляется, что боли невротического характера беспокоят больного в течение многих лет, иногда с юношеского возраста, что косвенно подтверждает их неорганический характер. Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, под лопатку или подреберье для них достаточно закономерна. Боли могут распространяться на правую половину грудной клетки и даже в поясничную область. Однако иррадиация болей в шею и нижнюю челюсть нехарактерна для невротических (психогенных) болей и типична для стенокардии. Опыт свидетельствует, что если у больного имеется «классическая» стенокардия напряжения, то вероятность наличия ишемической болезни сердца (ИБС) очень высока и составляет 80–95%. При атипичном сердечно-болевом синдроме, когда присутствуют не все признаки «классической» стенокардии (например, нет четкой связи с физической нагрузкой), вероятность ИБС составляет около 50%. В тех же случаях, когда имеется явно неангинозная боль и нет никаких признаков стенокардии напряжения, вероятность ИБС – 15–20%. Это фактически означает, что даже в тех случаях, когда врач наблюдает у больного клинику типичной кардиалгии, нельзя с полной уверенностью отвергнуть стенокардию, и в этой ситуации всегда требуется дополнительное обследование вплоть до проведения коронарографии. Наибольшие трудности в распознавании болей невротического характера врач испытывает в тех случаях, когда к нему обращается пациент в возрасте 40–60 лет и старше с нетипичными болями в области сердца или когда у больного имеется стенокардия или постинфарктный кардиосклероз и одновременно имеются признаки выраженной кардиалгии [3]. В первом случае пациент должен подвергнуться всестороннему обследованию для исключения ИБС. Во втором – ситуация более сложная, так как имеется сочетание ИБС и невротических болей. Прогноз больного, несомненно, определяется ИБС, и ее клинические проявления должны быть купированы. Однако функциональные нарушения, в частности боли в области сердца невротического характера, значительно ухудшают качество жизни больного и требуют специального внимания и иных подходов к лечению. Функциональная патология помимо характерного болевого синдрома, описанного выше, всегда имеет ряд общих проявлений, распознавание и учет которых позволяют правильно поставить диагноз и фактически признать, что кардиалгия по существу не является изолированным симптомом, а частным проявлением общего заболевания.
Скачать полный текст статьи